Кесарево сечение в современной акушерской практике

Количество работ о проблемах кесарева сечения в 1997 г. значительно возросло. Была создана специальная система, которая была направлена на улучшение операций. В дальнейшем она детально разработана С.М. Филоновым, Л.С. Логутовой, М.В. Рыбиным, а также И.М. Мировым.

Особое внимание они уделили оценке эффективности способа зашивания разреза, с использованием различного шовного материала. В диссертациях рассмотрена связь между используемым шовным материалом и репаративными процессами, а также методом  наложения шва. Кроме того, рассмотрены особенности сечения рубцов на матке после абдоминального родоразрешения.

В своей работе Л.С. Логутова предоставила оценку эффективности однорядного мышечного шва. Разрез на матке зашивают с интервалом 1-1,5 см с помощью отдельных мышечных швов. Вход и выход иглы при этом производится над децидуальной оболочкой. Для герметичности после контроля гемостаза на собственную фасцию матки накладывают дополнительный непрерывный шов. Для зашивания матки Логутова рекомендует использовать синтетические рассасывающиеся нити "капроаг". Данная методика в послеоперационном периоде способствует уменьшению (в 2 раза) количества случаев развития эндометритов.

В основном ученые отдают предпочтение наложению однорядного шва. Однако М.В. Рыбин предоставил научное обоснование новой методики в модификации Stark  для снижения тяжести осложнений. Операция проходит в три этапа:

Этап №1 - лапаротомия методом Джоэл-Кохена.

Этап №2 - разрезание матки и дальнейшее извлечение последа и плода.

Этап №3 - восстановление брюшной стенки и зашивание матки.

Зашивают рану матки викриловым непрерывным однорядным швом. Между вколами интервалы 1,5 см. Во избежание расслабления нити, применяют захват по Ревердену. Далее накладывают викриловый непрерывный шов на апоневроз. Через большие интервалы сопоставляют подкожную клетчатку и кожу отдельными шелковыми швами. Далее используют методику Донати для коаптации краев раны. Стоит отметить, что по методике Stark кесарево сечение способствует уменьшению частоты отдаленных и ближайших осложнений. При этом отмечается уменьшение времени от начала операции вплоть до извлечения плода. Это играет крайне важную роль в ситуациях, которые требуют экстренногородоразрешения. Также это способствует снижению наркозной депрессии у младенца. Автор говорит, что новая модификация операции играет важную экономическую роль, что обусловлено уменьшением частоты осложнений и потребности в материале для шва, а также  сокращением продолжительности операции.

 

Следующий автор - С.М. Филонов  провел сравнительный анализ прохождения у пациенток послеоперационного периода и дал клиническую оценку использования однорядных и двурядных швов.

В результате исследований были выявлены преимущества наложения обвивного однорядного  шва с использованием ПДС II и викрила. Продолжительность операции при зашивании матки таким швом укорачивается на 7 мин, более того, в 2 раза снижается расход шовного материала и отмечается благоприятное прохождение восстановительных процессов.

Согласно УЗИ с однорядным швом отек послеоперационного шва на матке наблюдается гораздо реже, при этом к 9 суткам отмечается уменьшение отека.

Наш следующий автор - И.М. Миров представил научное обоснование простых модификаций трубной стерилизации и кесарева сечения, что улучшает реабилитацию пациенток. Автор в отличие от других научных деятелей,  придерживается мнения, что на разрез матки целесообразнее накладывать двухэтажный шов. Сначала он советует накладывать слизисто-мышечный непрерывный шов 1-го этажа, после П-образный или узловатый шов второго этажа.

Длительное время вопрос о возникновении потребности в миомэктомии при беременности и родах был предметом дискуссии. После миомэктомии частота послеоперационных осложнении  зависит от  антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики, а также от вида шовного материала и хирургической тактики. Соблюдение оптимальных условий, уменьшает количество послеоперационных парезов кишечника   до единичных случаев, а количество воспалительных осложнений  до 4,4%.

Ю.В. Трусов провел оценку особенностей иммунитета женщин при доношенной беременности. Он впервые апробировал способ экстракорпоральнойиммунокоррекции с применением аутологичных эритроцитов, которые несут тималин. Это позволяет повысить эффективность после кесарева сечения комплексной терапии, а также является вторичной профилактикой инфекционного процесса.

Л.С. Логутова рекомендует использовать биоконтрастнуюэхоскопию. В отличие от общепринятого УЗИ метод состоит в дополнительном контрастировании стенки матки. Происходит это благодаря  введению в полость матки резинового баллона, который заполняется 70 мл стерильной жидкости.

Согласно   М.В. Рыбину, трансцервикальное и трансабдоминальноеэхографическое исследование помогает установить после кесарева сечения темп инволюции матки. Подобные методы позволяют расширить возможности прогнозирования и диагностики гнойно-инфекционных заболеваний для предупреждения осложнений.

Согласно результатам клинических и лабораторных исследований были представлены возможности и преимущества использования интраоперационнойреинфузии крови с помощью специальных аппаратов. Также установлено ее влияние на гемостазиологические, биохимические, клинические показатели обеспечения тканей кислородом. В 99% случаев это позволяет сохранить функциональные способности и ультраструктуру эритроцитов.  Электронно-микроскопические исследования показали, что полученные и использованные во время операции эритроциты обладают  структурно-функциональными свойствами. Это позволяет им полноценно функционировать после реинфузии. Кроме того, впервые было обнаружено улучшение показателей газов крови и КОС, а также скорейшее восстановление показателей гемоглобина, объема транспорта кислорода и циркулирующей крови в раннем послеоперационном периоде. Разработка тактики лечения женщин с нарушенным микробиоценозом влагалища является одним из методов профилактики против воспалительных осложнений и.

Для уменьшения после кесарева сечения количества инфекционных осложнений была разработана особая система профилактики:

1) общие мероприятия по профилактике, которые проводят до операции, в послеоперационном и интраоперационном периодах;

2) личные меры профилактики (до операции), которые включают санацию очага инфекции, патогенетическую терапию  заболевания,  стимуляцию иммунной системы (лазерное облучение крови, УФО и глорефлексотерапия).

При повышенном инфекционном риске показаны следующие меры: в послеоперационном периоде аспирационно-промывное дренирование, экстраперитонеальное кесарево сечение,  увеличение оперативного вмешательства до экстирпации матки с маточными трубами (при наличии эндометрита).

Стоит отметить, что введение антибиотиков в качестве профилактики разрешены. При повышенном риске появления инфекционных осложнений  у рожениц, кесарево сечение проводится избирательно. При наличии прямой угрозы появления воспалительных заболеваний, введения антибиотика внутриматочно-интрамурально  наиболее эффективно при операции.

Значительная роль в профилактике инфекционных осложнений после родов, по мнению И.М. Мирова, отведена сочетанию методов немедикаментозного воздействия и лекарственной терапии, что приводит к улучшению реабилитации рожениц, а также снижению длительности и массивности нагрузки от препаратов. При эндометрите к немедикаментозным методам воздействия относятся: использование усовершенствованного аппарата УВЧ со значительным преобладанием магнитных составляющих, действие которых направлено на ближайшие электромагнитные поля для профилактики эндометритов;

Кроме того, эффективное обезболивание успешно достигается при уменьшении дозы наркотических анальгетиков благодаря проведению после кесарева сечения сеансов центральной электроаналгезии. Также используется продолжительное промывание матки с помощью охлажденных растворов антисептиков, а также  раствора трипсина интраорганного воздействия  и препаратов с высоким антибактериальным эффектом и на заключительном этапе 0,5% раствора хлоргексидинабиглюконата и др.

Т.Н. Сенчаковой  было проведено исследование отсроченных осложнений после кесарева сечения. В ходе исследования было установлено, что после операции на фоне эндометрита развиваются вторичная несостоятельность швов, тотальный или локальный панметрит с возникновением гнойных процессов клетчатки малого таза, что говорит о генерализации инфекции. Самыми весомыми факторами риска появления после кесарева сечения отсроченных осложнений считаются: технические погрешности в процессе операции, обострение во время беременности хронических инфекций, а также низкое расположение плаценты и нарушение во время родов сократительной способности матки. Эффективность лечения женщин с отсроченными осложнениями определяется благодаря активной хирургической тактике ведения и ранней диагностики.

Автор утверждает, что сочетание активного дренирования полости матки и гистероскопии помогает скорее блокировать воспалительные процессы, а также отграничить генерализацию инфекции при отсутствии панметрита. В результате это приводит к повторному заживлению на матке швов.

После кесарева сечения отличной профилактикой отсроченных осложнений считается грамотная оценка степени риска возникновения инфекции, а также использование новейших технологий операции, контроль над прохождением послеоперационного периода с помощью ультразвука, а также ранняя активная тактика при эндометрите. Использование данной системы диагностики и грамотная тактика лечения позволяют сохранить 48,1% больных матку  с отсроченными после кесарева сечения осложнениями.

Исследование Э.Д. Хаджиевой посвящено изучению перитонита после кесарева сечения. Главными причинами появления после кесарева сечения перитонита являются: метрофлебит с формированием несостоятельности швов (явной и скрытой), а также  прогрессирующийметроэндометрит.

Факторами, которые определяют развитие болезни, считаются: у 22,2% - большая кровопотеря,  у 25,6% - погрешности оперативной техники, у 22% -  во время операции плохая санация матки с неполным удалением  ткани плаценты,  а также вирулентные возбудители.

Раннее (первые 3 суток) и позднее (4-7) проявление перитонита имеет два вида прохождения: у 70,5% женщин с парезом кишечника и у 29,5% больных без пареза кишечника. После кесарева сечения перитонит, который проходит без пареза кишечника, у 11,7% рожениц имеет диагностические трудности.

Присутствуют воспалительные изменения органов брюшной полости, а также малого таза, что, вероятнее всего, связано с пониженной иммунной активностью организма в ответ на появление инфекции. Перитонит у 63,9% пациентов проходит при инфицировании патогенным стрептококком и стафилококком грамотрицательной микрофлоры. Не спорообразующие анаэробы были выделены у всех обследованных, например, Peptostreptococcus и Bacteroides, Peptococcus.

При, появившемся после кесарева сечения, перитоните ярко выражен дефицит Т-системы иммунитета, что проявляется в уменьшении касательно содержания Т-лимфоцитов, а также лимфопенией.  На протяжении всего заболевания у больных проявляются выраженные изменения гемостаза, которые соответствуют I-II фазе синдрома ДВС. При этом происходит нарушение антикоагулянтного звена. У части больных наблюдается четкаягиперкоагуляция с понижением фибринолиза, что позволяет отнести их к группе рожениц с тромбоэмболическими осложнениями. В качестве  профилактики целесообразно назначение токоферола ацетата и гепарина.

Согласно анализу диссертационных работ, которые посвящены проблемам кесарева сечения, можно отметить, что интерес ученых к этой проблеме значительно увеличился. Кроме того, появились новые интересные факты, касательно вопросов оптимизации операции, а также, улучшения техники наложения шва на матку, прогнозирования и лечения гнойно-инфекционных заболеваний, которые  развились после операции.

Вопросы реабилитации после кесарева сечения все еще нуждаются в дальнейшей разработке, это касается и женщин, перенесших гнойно-воспалительные осложнения. Вопросам изучения патологии и физиологии младенцев,  родившихся с помощью кесарева сечения, уделено слишком мало внимания. Необходимо разработать дальнейшую рациональную тактику ведения данной категории новорожденных в неонатальном (раннем и позднем) периоде.

Это интересно: Фолиевая кислота, Шейка матки, Молочные зубы, Посещаем врача, Занятие спортом, Универсальные цвета, Выглядим дорого, Секрет макияжа